Rak pęcherza moczowego – co warto wiedzieć?

Rak pęcherza moczowego jest najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym, wśród tych rozwijających się w obrębie układu moczowego. Występuje trzykrotnie częściej w populacji zamieszkującej kraje rozwinięte, a czynnikami ryzyka rozwoju są płeć męska, zaawansowany wiek, otyłość, spożywanie alkoholu, ale przede wszystkim palenie papierosów. Jakie objawy towarzyszą rakowi pęcherza i na czym polega jego leczenie?

Rak pęcherza moczowego u kobiet

• U kobiet rak pęcherza moczowego występuje wyraźnie rzadziej niż u mężczyzn.
• Standaryzowany współczynnik zachorowalności wynosi na świecie około 2,4 przypadku na 100 tys. kobiet rocznie, a w Unii Europejskiej około 4,6 na 100 tys.
• Mimo mniejszej liczby zachorowań nowotwór bywa u kobiet rozpoznawany w bardziej zaawansowanym stadium, co może wpływać na gorsze rokowanie.
• Jedną z możliwych przyczyn jest opóźnienie diagnostyki – krwiomocz, będący najczęstszym objawem raka pęcherza, bywa początkowo przypisywany zakażeniu układu moczowego lub dolegliwościom ginekologicznym.

Rak pęcherza moczowego u mężczyzn

Większa zachorowalność jest częściowo związana z częstszym paleniem tytoniu oraz z zawodowym narażeniem na substancje rakotwórcze, między innymi aminy aromatyczne występujące w przemyśle chemicznym, gumowym, tekstylnym, skórzanym i lakierniczym.

Mężczyźni chorują na raka pęcherza moczowego około czterokrotnie częściej niż kobiety. Rak pęcherza należy również do jednego z najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych w populacji męskiej.

Standaryzowany współczynnik zachorowalności wynosi na świecie około 9,5 przypadku na 100 tys. mężczyzn rocznie, a w Unii Europejskiej około 20 na 100 tys.

Rak pęcherza moczowego – rodzaje i typy

W pierwszej kolejności należy zadać sobie pytanie, czy każdy guz pęcherza moczowego to rak? Otóż nie. Określenie guz opisuje nieprawidłową zmianę widoczną podczas badania obrazowego lub cystoskopii (oglądanie pęcherza przez cewkę moczową), ale nie przesądza o jej złośliwym charakterze. W pęcherzu mogą występować także rzadkie zmiany łagodne, takie jak brodawczak urotelialny oraz brodawkowate nowotwory urotelialne o małym potencjale złośliwości. Ostateczne rozpoznanie można ustalić dopiero na podstawie badania histopatologicznego materiału pobranego najczęściej podczas przezcewkowej resekcji guza pęcherza.

Rak urotelialny

Najczęstszym typem histologicznym jest rak urotelialny, nazywany dawniej rakiem przejściowokomórkowym. W krajach rozwiniętych stanowi około 90% nowotworów złośliwych pęcherza. Pozostałe typy, w tym rak płaskonabłonkowy, gruczolakorak i rak drobnokomórkowy, występują znacznie rzadziej.

Nieinwazyjny rak brodawkowaty pęcherza moczowego

Nieinwazyjny rak brodawkowaty jest najczęściej odmianą raka urotelialnego. Rozrasta się w kierunku wnętrza pęcherza, tworząc cienkie, brodawkowate wypustki, ale nie nacieka tkanki łącznej ani mięśniówki ściany pęcherza. Zmiana może mieć niski albo wysoki stopień złośliwości. Guzy niskiego stopnia zazwyczaj rozwijają się wolniej i rzadziej naciekają głębsze warstwy pęcherza, jednak mają skłonność do nawrotów. Guzy wysokiego stopnia wiążą się z większym ryzykiem postępu choroby, dlatego wymagają bardziej intensywnego leczenia oraz regularnych kontroli.

Rak in situ – CIS

Do nieinwazyjnych nowotworów zalicza się również raka in situ – CIS. Określenie nieinwazyjny oznacza, że komórki nowotworowe pozostają w nabłonku wyściełającym wnętrze pęcherza i nie naciekają głębszych warstw jego ściany. W przeciwieństwie do guza brodawkowatego jest to zmiana płaska. CIS zawsze uznaje się za zmianę wysokiego stopnia złośliwości, obarczoną istotnym ryzykiem naciekania głębszych warstw ściany pęcherza.  

Rak płaskonabłonkowy pęcherza moczowego

Rak płaskonabłonkowy rozwija się z komórek płaskich powstających w błonie śluzowej pęcherza między innymi pod wpływem długotrwałego podrażnienia lub przewlekłego stanu zapalnego. Jest znacznie rzadszy niż rak urotelialny. Do czynników sprzyjających jego rozwojowi zalicza się:

• przewlekłe zakażenia i stany zapalne dróg moczowych,
  • kamicę,
• • przewlekłe drażnienie nabłonka.
  • W regionach endemicznych (głównie Afryka Subsaharyjska) istotne znaczenie ma także schistosomatoza, czyli zakażenie pasożytnicze wywoływane przez przywry z rodzaju Schistosoma.

Rak pęcherza moczowego – jak długo się rozwija?

Rak pęcherza może rozwijać się przez długie lata nie dając żadnych objawów. W Polsce diagnozowany jest u około 8 tysięcy osób rocznie. W ponad połowie przypadków jest skutkiem długotrwałego nałogu tytoniowego, a niemalże u 30% pacjentów jest konsekwencją narażenia na czynnik szkodliwy, związany z wykonywanym zawodem (produkcja farb, gumy, produktów naftowych, zaangażowanie w procesy chemiczne i elektryczne).

Rak pęcherza moczowego – objawy

Niepokojącym objawem, który powinien skłonić pacjenta do pilnej wizyty u lekarza jest widoczna zmiana barwy moczu z żółtej na jasno- lub ciemnoczerwoną.

• W przypadku raka pęcherza moczowego zmiana barwy moczu wynika z krwiomoczu, czyli obecności w moczu dużej ilości krwinek czerwonych. O wczesnych etapach choroby może świadczyć także krwinkomocz, który nie wywołuje zauważalnej zmiany barwy, diagnozowany jest jednak w badaniu ogólnym moczu.
• W zaawansowanych etapach raka pęcherza poza krwiomoczem wśród objawów wymienia się:
  •  wyczuwalny guz w obrębie miednicy mniejszej oraz
  • ból, promieniujący najczęściej do okolicy lędźwiowej pleców.
  • Podejrzanym, niespecyficznym objawem jest także przedłużająca się infekcja dróg moczowych i trudności towarzyszące oddawaniu moczu, nie ustępujące po standardowo zastosowanej przy tego typu objawach farmakoterapii.
• Objawy zaawansowanej postaci raka pęcherza mogą być skutkiem obecności jego przerzutów w innych narządach (wątroba, węzły chłonne, kości, płuca). Wśród nich wymienia się:
  •  dysfunkcję wątroby,
  • powiększenie węzłów chłonnych,
  • bóle kości, a także
  • objawy ze strony układu oddechowego (kaszel, krwioplucie).

Rak pęcherza moczowego – diagnozowanie

Cystoskopia w diagnostyce raka pęcherza moczowego

Cystoskopia jest podstawowym badaniem służącym do bezpośredniej oceny wnętrza pęcherza moczowego. Polega na wprowadzeniu przez cewkę moczową cienkiego przyrządu wyposażonego w kamerę, czyli cystoskopu. Badanie najczęściej wykonuje się ambulatoryjnie (w trybie jednodniowym) przy użyciu giętkiego cystoskopu, po zastosowaniu żelu zawierającego środek miejscowo znieczulający.

Podczas cystoskopii lekarz ocenia błonę śluzową pęcherza oraz określa liczbę, wielkość, lokalizację i wygląd ewentualnych zmian. Badanie pozwala wykryć także niewielkie guzy, które mogły nie zostać uwidocznione w USG. Żadna cytologia ani dostępny obecnie nieinwazyjny test moczu nie mogą całkowicie zastąpić cystoskopii u pacjenta z objawami sugerującymi raka pęcherza.

Samo obejrzenie zmiany nie wystarcza jednak do ostatecznego rozpoznania nowotworu ani oceny głębokości naciekania ściany pęcherza. W przypadku stwierdzenia podejrzanego obszaru pobiera się wycinek lub wykonuje przezcewkową resekcję guza pęcherza. Pobrany materiał poddaje się badaniu histopatologicznemu, które pozwala określić typ nowotworu, stopień jego złośliwości oraz zakres naciekania.

Standardowa cystoskopia może mieć ograniczoną zdolność wykrywania płaskich zmian, dlatego jej uzupełnieniem jest cytologia moczu lub dokładniejsze techniki obrazowania.  

Rak pęcherza moczowego – USG

USG nerek i pęcherza moczowego jest nieinwazyjnym i łatwo dostępnym badaniem, które często wykonuje się na początku diagnostyki krwiomoczu. Może uwidocznić guz wpuklający się do wnętrza pęcherza, zastój moczu w górnych drogach moczowych oraz poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Pęcherz powinien być w czasie badania odpowiednio wypełniony moczem, ponieważ ułatwia to ocenę jego ścian i światła.

Niestety prawidłowy wynik USG nie wyklucza raka pęcherza. W badaniu mogą pozostać niewidoczne małe zmiany, nowotwory płaskie, w tym rak in situ, oraz guzy położone w trudno dostępnych miejscach. USG nie zastępuje więc cystoskopii (oglądanie pęcherza przez cewkę moczową za pomocą cystoskopu), a w razie podejrzenia zmian w górnych drogach moczowych również urografii tomografii komputerowej.

Marker raka pęcherza moczowego

Nie istnieje jeden swoisty marker oznaczany we krwi lub w moczu, który pozwalałby samodzielnie potwierdzić albo wykluczyć raka pęcherza. Najczęściej stosowanym badaniem uzupełniającym jest cytologia moczu, polegająca na poszukiwaniu komórek nowotworowych w próbce.

Bladder EpiCheck – nowe badanie istotne w diagnozowaniu i monitorowaniu choroby

Głównym celem badania Bladder EpiCheck jest wsparcie diagnostyki choroby, jak i nawrotów raka pęcherza moczowego i raka urotelialnego górnych dróg moczowych wysokiego stopnia złośliwości oraz ograniczenie niepotrzebnych cystoskopii (oszacowano możliwość ograniczenia nawet 95% niepotrzebnych cystoskopii).

Bladder EpiCheck to nieinwazyjne badanie wykonywane z próbki moczu, które pomaga ocenić ryzyko obecności lub nawrotu raka pęcherza moczowego oraz raka urotelialnego górnych dróg moczowych (miedniczki, moczowodu).

Jest szczególnie przydatne u osób:

• po leczeniu tych nowotworów,
• z krwiomoczem,
• z nieprawidłowymi wynikami badań,
• z objawami sugerującymi raka pęcherza moczowego lub raka urotelialnego górnych dróg moczowych wymagającymi dalszej diagnostyki.

Na czym polega badanie? Test analizuje 15 markerów metylacji DNA (zmian w DNA typowych dla wymienionych nowotworów) i przedstawia wynik jako ocenę ryzyka – EpiScore.  

EpiScore mieści się w zakresie od 0 do 100:

• wynik 0–59 jest klasyfikowany jako ujemny i wskazuje na niższe ryzyko obecności raka pęcherza moczowego lub raka urotelialnego górnych dróg moczowych,
• wynik 60–100 jest klasyfikowany jako dodatni i wskazuje na podwyższone ryzyko wymagające dalszej oceny przez lekarza.

Istotną informacją jest, że ujemna wartość predykcyjna testu wynosi około 98%. W praktyce oznacza to, że przy wyniku ujemnym testu prawdopodobieństwo przeoczenia nawrotu wysokiego stopnia złośliwości było niskie.

Należy dodać, że badanie nie rozpoznaje raka i nie zastępuje cystoskopii, cytologii moczu, badań obrazowych ani biopsji. Może jednak dostarczyć lekarzowi dodatkowej informacji pomocnej w ocenie, czy konieczna jest pogłębiona diagnostyka albo bardziej intensywne monitorowanie pacjenta. Ujemny wynik nie wyklucza całkowicie choroby, a dodatni wynik nie oznacza automatycznie rozpoznania raka. Badaniem rozstrzygającym jest zawsze badanie histopatologiczne.

Dużą zaletą badania jest prostota: wystarczy próbka moczu, nie musi być poranna, a pobranie jest bezbolesne i nie wymaga procedury inwazyjnej.

Wynik badania wymaga bezwzględnie konsultacji z lekarzem urologiem lub onkologiem.

Rak pęcherza moczowego – leczenie

Leczenie raka pęcherza jest uzależnione od etapu zaawansowania choroby. Jeżeli guz jest ograniczony do błony śluzowej pęcherza, nie penetruje jego warstwy mięśniowej (nieinwazyjny) wykonuje się resekcję przezcewkową samego guza oraz dopęcherzowe wlewy leków zapobiegających nawrotowi choroby.

W sytuacji, w której guz obejmuje warstwę mięśniówki, konieczne jest wycięcie całego pęcherza, wytworzenie urostomii (odprowadzenia moczu do specjalnego woreczka) oraz zastosowanie chemioterapii.

Dieta przy raku pęcherza moczowego – forma wspomagania leczenia

Nie istnieje dieta, która leczy raka pęcherza moczowego, jednak prawidłowe żywienie może wspierać organizm podczas operacji, chemioterapii lub immunoterapii. Jego głównym celem jest zapobieganie niedożywieniu, utracie masy ciała i osłabieniu mięśni. Jadłospis powinien dostarczać odpowiedniej ilości energii oraz białka, pochodzącego m.in. z ryb, jaj, nabiału, chudego mięsa i roślin strączkowych. Podstawę diety mogą uzupełniać warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste oraz wartościowe tłuszcze. Przy osłabionym apetycie pomocne są częstsze posiłki o mniejszej objętości.

Sposób żywienia należy dostosować do stanu pacjenta i objawów leczenia, takich jak nudności, biegunka, zaparcia czy zmiany smaku. Ilość płynów warto ustalić z lekarzem, szczególnie przy chorobach nerek lub serca. Nie zaleca się głodówek, diet eliminacyjnych ani restrykcyjnych diet przeciwnowotworowych, ponieważ mogą nasilać niedożywienie. Wysokie dawki witamin i innych suplementów należy stosować wyłącznie po konsultacji. Przy spadku masy ciała lub trudnościach w jedzeniu wskazana jest pomoc dietetyka klinicznego.

Rak pęcherza moczowego – rokowania

Czy rak pęcherza moczowego jest wyleczalny? Rak pęcherza moczowego jest całkowicie wyleczalny, jeżeli zostanie wykryty na wczesnym etapie zaawansowania. Rokowanie zdecydowanie pogarsza naciekanie guza na mięśniówkę pęcherza, okoliczne narządy oraz występowanie odległych przerzutów.

Jak można zapobiec raku pęcherza moczowego?

W zapobieganiu raka pęcherza moczowego istotna jest profilaktyka. Kluczowe znaczenie ma tutaj unikanie czynnika, który w największym stopniu przyczynia się do jego rozwoju, czyli porzucenie nałogu tytoniowego. Ważna jest także zbilansowana dieta eliminująca nadmierne spożywanie czerwonego mięsa, ograniczenie spożycia alkoholu, utrzymywanie prawidłowej masy ciała oraz regularne wykonywanie badania ogólnego moczu.

Wyniki tego prostego i taniego, nieinwazyjnego badania pozwalają ustalić pochodzenie erytrocytów i komórek nabłonkowych (górny lub dolny odcinek układu moczowego), oraz określić nasilenie podejrzanego krwinkomoczu. Nieprawidłowości obserwowane w badaniu ogólnym moczu kwalifikują pacjenta do wykonania badań specjalistycznych, w tym badania USG jamy brzusznej i/lub cystoskopii (endoskopowe badanie obrazujące drogi moczowe).

Wykonanie badań obrazowych umożliwia wstępne ustalenie przyczyn zgłaszanych dolegliwości i stanowi podstawę do zlecenia i realizacji niezbędnych w procesie diagnostycznym procedur m.in. biopsji podejrzanej o proces nowotworowy zmiany.

Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej.

Dr n.med. Beata Skowron