Grypa typu A - objawy, przyczyny, leczenie

W trakcie pandemii COVID-19 odnotowano znaczący spadek zachorowania na grypę. Zniesienie różnych form izolacji, tak jak zresztą zakładali epidemiolodzy, doprowadziło do znacznego wzrostu zachorowań na grypę typu A, także infekcje układu oddechowego wywołane wirusem RSV. Poniższy tekst poświęcono wirusowi grypy typu A, by uświadomić, że wygaśnięcie COVID-19 przywraca normalność, ale ta „normalność” wiąże się z sezonowymi infekcjami wirusowymi równie groźnymi jak infekcja koronawirusem SARS-CoV-2.

Wirus grypy – czym jest?

Wirus grypy typu A, łącznie ze spokrewnionymi wirusami typów: B, C i D należy do rodziny Orthomyxoviridae, będących otoczkowymi wirusami RNA. Posiadanie otoczki wskazuje na stosunkowo złożoną strukturę wirusa i złożony mechanizm powielania w komórce. Materiałem genetycznym wirusów grypy jest kwas RNA podzielony na 8 segmentów, z których każdy tworzy kompleks z białkiem. Razem tworzą centralny, nukleoproteinowy rdzeń wiriony. RNA wirusa koduje 8 do 14 białek będących elementami struktury wirusa lub/i lub zaangażowanych w cykl rozwojowy wirusa: mechanizm wnikania do komórki, powielania i transportu na zewnątrz komórki. Rdzeń wirusa grypy otoczony jest przez białka nukleokapsydu: strukturalne i posiadające aktywność enzymatyczną. W zewnętrznej, lipidowej otoczce wirusa, zakotwiczone są dwa niezwykle istotne dla etiologii i epidemiologii grypy, immunogenne (czyli indukujące swoiste przeciwciała) glikoproteiny: hemaglutynina – H (HA) i neuraminidaza – N (NA). W oparciu o strukturę białek nukleokapsydu: NP i M wyróżniono 4 typy (rodzaje) wirusa grypy: 

– A (Alphainfluenzavirus).

– B (Betainfluenzavirus).

– C (Gammainfluenzavirus)

– D (Deltainfluenzavirus).

Wirusy A i B powodują zachorowania u ludzi w sezonie jesienno-zimowym, lecz jedynie wirusy grypy A wywołują epidemie oraz pandemie, czyli epidemie o zasięgu globalnym. Kliniczne zakażenia człowieka wirusem D są nieznane, lecz jego obecność potwierdzona jest obecnością swoistych przeciwciał. Pandemie grypy typ A wśród ludzi poprzedzane są wyłonieniem nowego wariantu wirusa A – szczepu posiadającego zdolność zakażenia ludzi i przenoszenia się z człowieka na człowieka, na tyle odrębnego antygenowo od wariantów poprzednich, by wymykać się spod dozoru pamięci immunologicznej człowieka.

Warto przeczytać: https://diag.pl/pacjent/artykuly/parwowirus-b19-objawy-i-diagnostyka-zakazenia/

Rezerwuarem, wirusów grypy A w przyrodzie (zbiorem gatunków, w których utrzymują się pomiędzy epidemiami u ludzi), zapewniającym im ciągłą obecność i kreację nowych wariantów, w tym groźnych dla ludzi, są głównie świnie i ptaki, lecz także: konie, psy, koty, norki, nietoperze, foki i wieloryby.

Wirusy grypy typu A dzielone są na podtypy zależne od rodzaju hemaglutyniny i neuraminidazy. Te immunogenne, otoczkowe białka powierzchniowe są rozpoznawane przez układ odpornościowy zakażonego, wywołując swoistą odporność przeciwwirusową. Efektorowe elementy tej odporności: swoiste przeciwciała i komórki, skierowane są przeciw macierzystemu wirusowi, lecz także przeciw wirusom spokrewnionym, posiadającym podobne antygenowo H i N. Gdy dwa wirusy grypy A posiadają różne H i N, to odpowiedź immunologiczna wywołana przez infekcję lub szczepienie jednym z nich nie będzie rozpoznawać i neutralizować drugiego. I odwrotnie, gdy dwa wirusy A są antygenowo podobne, odpowiedź przeciwwirusowa gospodarza wywołana przez infekcję lub szczepienie jednym z nich rozpozna i zneutralizuje drugi, chroniąc przed oboma.

Jak powstają nazwy nowych wariantów wirusa grypa?

Wirusy grypy odpowiadające za kolejne pandemie, po scharakteryzowaniu otrzymują nazwy, które są wprawdzie dość skomplikowane, ale pozwalają się zorientować „z kim mamy do czynienia” i jakie są jego pokrewieństwa.   

Przykładowa nazwa wirusa grypy: A, Sydney, 05, 97, H3N2 informuje nas, że mamy do czynienia z wirusem ludzkim (w przypadku zwierzęcych podaje się gatunek: świnia, kaczka), typu A, posiadającym, antygeny nukleokapsydu: hemaglutyninę H3 i neuraminidazę N2. Wirus wyizolowany został po raz pierwszy w Sidney w 1997 roku. Informacja o typie wirusa (A) pozwala przewidywać objawy infekcji. Skład antygenów powierzchniowych (H i N) jest istotny przy doborze szczepionki.

Przeczytaj także: https://diag.pl/pacjent/artykuly/reowirusy-czym-sa-i-w-jaki-sposob-mozna-sie-zarazic/

Grypa typu A – ile się rozwija?

Okres wylęgania grypy typu A jest krótki. Pierwsze objawy pojawiają się najczęściej po 1-4 dniach od kontaktu z wirusem, zwykle po około 2 dniach. Choroba rozwija się gwałtownie – pacjent często jest w stanie wskazać moment, w którym nagle pojawiły się gorączka, dreszcze, ból mięśni i wyraźne osłabienie. To odróżnia grypę od wielu przeziębień, które zwykle narastają stopniowo.

Zakaźność chorych na grypę A

Chory na grypę staje się zakaźny od jednego dnia przed wystąpieniem objawów do 3–5 dni po ich ustąpieniu. Chorzy z obniżoną odpornością lub nie mający kontaktu z wirusem przez długi czas przed zachorowaniem, transmitują wirusa nawet przez kilka tygodni po ustąpieniu objawów.

Rozprzestrzenianiu wirusa grypy A sprzyjają:

• mały dystans społeczny, 
• obniżona temperatura,  
• niska wilgotność bezwzględna i względna powietrza
• osłabione promieniowanie ultrafioletowe światła słonecznego.

Objawy grypy typu A

Wiele infekcji przebiega bezobjawowo. Objawy pojawiają się nagle i są niespecyficzne. Należą do nich:

• dreszcze i wysoka na ogół gorączka (> 38^oC);
• bóle głowy, mięśni i stawów;
• suchy kaszel, chrypka;
• ból i suchość gardła; niedrożny nos, cieknący katar;
• brak energii/zmęczenie, uczucie dyskomfortu, dezorientacja;
• utrata apetytu, niekiedy wymioty i biegunka, rzadko, zwłaszcza u dzieci, zapalenie żołądka i jelit.

Choroba objawowa trwa 2 do 8 dni. Niekiedy objawy są długotrwałe (utrzymuje się przynajmniej jeden objaw), analogicznie jak w długotrwałym COVID-19.

• Kaszel przy grypie typu A

Kaszel najczęściej jest suchy, męczący i może nasilać się w kolejnych dniach infekcji. Często towarzyszy mu ból lub drapanie w gardle, uczucie podrażnienia dróg oddechowych oraz ból w klatce piersiowej podczas kaszlu. U części pacjentów kaszel utrzymuje się jeszcze po ustąpieniu gorączki i innych ostrych objawów. Jeśli staje się mokry, towarzyszy mu duszność, świszczący oddech, ból w klatce piersiowej, krwioplucie albo nawrót gorączki, konieczna jest konsultacja lekarska, ponieważ może to świadczyć o powikłaniach.

• Grypa typu A – objawy u dzieci

U dzieci grypa typu A często zaczyna się nagle. Może wystąpić wysoka gorączka, dreszcze, ból głowy, bóle mięśni, silne osłabienie, brak apetytu, ból gardła oraz suchy, męczący kaszel. U młodszych dzieci częściej niż u dorosłych pojawiają się także objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak nudności, wymioty, ból brzucha lub biegunka. Dziecko może być senne, rozdrażnione, płaczliwe i niechętnie przyjmować płyny. Pilnej konsultacji wymaga trudność w oddychaniu, sinienie ust, objawy odwodnienia, drgawki, zaburzenia świadomości, bardzo wysoka lub długo utrzymująca się gorączka oraz pogorszenie stanu po wcześniejszej poprawie.

Grypa typu A – przebieg

Grypa typu A zwykle zaczyna się nagle i ma bardziej gwałtowny przebieg niż zwykłe przeziębienie. Na początku pojawiają się:

• wysoka gorączka,
• dreszcze,
• bóle mięśni i stawów,
• ból głowy
• oraz silne rozbicie.

Pacjent często czuje się na tyle osłabiony, że trudno mu wykonywać codzienne czynności. W kolejnych dniach może dołączyć:

• suchy kaszel,
• ból gardła
• i katar,

choć objawy ze strony nosa zwykle nie są tak dominujące jak przy przeziębieniu.

U większości osób objawy stopniowo ustępują w ciągu kilku dni, ale osłabienie i kaszel mogą utrzymywać się dłużej.

Powikłania grypy A

Grypa A powoduje powikłania płucne i pozapłucne. Stosunkowo często prowadzi do zapalenia płuc, powodowanego pierwotną infekcją wirusem grypy lub wtórną infekcją bakteryjną. Ich częstość zależy od wirusa, stąd jako przykładowe jedynie, przytoczone zostaną dane dla pandemicznego wirusa A z 2009 r. –  AH1N1 (pH1N1). W USA na początku w 2010 r. zakażeniu AH1N1 uległo ok. 59 milionów osób, 265 tys. było hospitalizowanych. Zanotowano 12 tys. zgonów.

Wśród hospitalizowanych z powodu grypy chorych amerykańskich zapalenie płuc występowało u 40%. Podczas tej samej pandemii, w Australazji zapalenie płuc wystąpiło u 49% chorych na AH1N1 pozostających w stanie krytycznym, a wtórne zapalenie płuc dotknęło 20% takich chorych. Pierwotne zapalenie płuc objawia się nagłym wzrostem gorączki, kaszlem, utrudnionym oddychaniem i niskim nasyceniem tlenem stwierdzanym przy użyciu pulsoksymetru. Wtórne zapalenie płuc następuje zazwyczaj po okresie poprawy i objawia się nawrotem gorączki, odkrztuszaniem plwociny i gromadzeniem płynu w płucach. Obserwowane jest jako następstwo co trzeciego przypadku pierwotnego zapalenia płuc. Niekiedy rozpoznawane jest już po kilka dniach objawowej grypy. W znacznym odsetku przypadków wywoływane jest przez pneumokoki: Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus aureus. Rzadziej płuca nadkażane są płuc patogenami atypowymi: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae czy Legionella pneumophila.

Do powikłań płucnych grypy należą również: zaostrzenie przewlekłej choroby płuc (astmy oskrzelowej lub przewlekłej choroby obturacyjnej płuc, POChP) oraz niewydolność oddechowa, łącznie z zagrażającym życiu ARDS (zespołem ostrej niewydolności oddechowej). Do powikłań pozapłucnych grypy należą: zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego; zapalenie mięśni i rabdomioliza oraz powikłania neurologiczne, jak m.in.: encefalopatia; zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego; aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy zespół Guillaina-Barrégo.

Grypa typu A – leczenie

U chorych z grupy małego ryzyka powikłań, w przypadku choroby przebiegającej łagodnie, zalecane jest leczenie objawowe obejmujące:

• wypoczynek i pobyt w domu (zmniejszenie ryzyka powikłań i względy epiemiologiczne);
• stosowanie leków działających objawowo, w zależności od potrzeb:
  • przeciwgorączkowych i przeciwbólowych,
  • zmniejszających obrzęk błony śluzowej nosa,
  • przeciwkaszlowych;
• obfite nawadnianie, zwłaszcza w przebiegu gorączki oraz dla ułatwia oddychania i ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych.

Przyczynowe leczenie grypy A i B

Jednym z elementów leczenia grypy A i B są leki przeciwwirusowe, które należy zastosować najpóźniej do 48 godzin od pierwszych objawów. Zalecane są u:

• osób starszych i z osłabioną odpornością;
• chorych na ciężkie lub postępujące choroby przewlekłe;
• kobiet w ciąży lub do 2 tygodni po porodzie;
• dzieci do 2. roku życia.

Wczesna terapia antywirusowa może ograniczyć długość objawów oraz częstość powikłań grypy, zmniejszyć ryzyko hospitalizacji oraz śmiertelność. Nadużywanie leków antywirusowych może prowadzić do wzrostu liczby opornych szczepów wirusa. W Polsce do leczenia grypy typu A i B zarejestrowany jest inhibitor neuraminidazy – oseltamiwir. Wyłącznie do leczenia grypy A zarejestrowane są leki hamujące uwalnianie RNA wirusa do komórek gospodarza: inhibitory M2 – amantadyna i rymantadyna.  

Grypa typu A – szczepionki

Szczepienie przeciw grypie jest jedną z najważniejszych metod ochrony przed zachorowaniem i ciężkim przebiegiem infekcji. Szczepionki przeciw grypie są aktualizowane co sezon, ponieważ wirusy grypy, w tym grypy typu A, zmieniają się i mogą krążyć w różnych wariantach. Szczepienie nie zawsze całkowicie zapobiega zakażeniu, ale zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu, hospitalizacji i powikłań. Jest szczególnie zalecane osobom starszym, dzieciom, kobietom w ciąży, pacjentom z chorobami przewlekłymi oraz osobom z obniżoną odpornością. Szczepionki przeciw grypie A konstruowane są z myślą o ochronie przed wirusami powodującymi epidemie: wirusem grypy A(H1N1), wirusem grypy A(H3N2) oraz wirusami grypy B linii Victoria i Yamagata. Powinny chronić przed wirusami uwzględnionymi w preparacie oraz wirusami, które są do nich antygenowo podobne. Nie chronią przed wirusami grypy typu C lub D i przed wirusami grypy odzwierzęcej jak wirusy grypy ptasiej.

Statystyki i ciekawostki historyczne dotyczące grypy

Nazwa grypy – Influenza wywodzi się od włoskich słów „influenza di freddo” oznaczających „wpływ zimna” – sezonu chłodnego na wysyp dolegliwości wiązanych dziś z zakażeniem wirusami grypy. Na grypę zapada typowo od 5 do 15% populacji globalnej. Liczba ciężkich przypadków grypy, związanych głównie z infekcją wirusem grypy typu A, rzadziej typu B, określana jest na 3 do 5 milionów rocznie, liczba zgonów na 300 do 650 tys. Do grup wysokiego ryzyka zgonów zaliczane są: małe dzieci i ludzie starsi oraz osoby z przewlekłymi schorzeniami. Na całkowitą liczbę przypadków grypy składają się zachorowania na:

• warianty endemiczne, obserwowane przez cały rok,
• warianty epidemiczne, sezonowo – na półkuli północnej od listopada do kwietnia; na półkuli południowej od kwietnia do listopada.

W pasie równikowym (do 30^o szerokości) sezonowość grypy nie jest obserwowana.

Opisy choroby odpowiadające grypie stworzył Hipokrates w V w p.n.e. Epidemiom grypy sprzyjały odkrycia geograficzne, przenoszące wirusa w regiony Nowego Świata, w których dziesiątkował pozbawioną odporności ludność miejscową (epidemia w Ameryce Pn. w latach 1729/1730). W czasach historycznych (i zapewne w ogóle) najtragiczniejsza była pandemia grypy typu A – hiszpanki, powodowanej wirusem AH1N1. W latach 1918-1919 (1920) spowodowała 50 do 100 milionów zgonów przy 500 milionach zachorowań. Wg innych źródeł liczba chorych osiągnęła miliard, co odpowiadało 2/3 liczby ówczesnych mieszkańców globu. Hiszpanka bez wątpienia zdystansowała „osiągnięcia” COVID-19 (ok. 6,5 mln. zgonów). Jej ofiarami byli najczęściej ludzie młodzi, umierający w wyniku przestrzelonej reakcji zapalnej – burzy cytokinowej, analogicznie jak w dużym odsetku chorych na COVID-19. Współczesne pandemie grypy A: w 1957/8 grypa azjatycka (wirus AH2N2) i w 1968-1970 grypa Hongkong (wirus AH3N2) spowodowały, wg jednych źródeł, odpowiednio: 1-1,5 mln i 0,750 -1 mln. zgonów, wg innych 1-4 mln. Ostatnia, w 2009 roku, pandemia, tzw. grypy meksykańskiej (wirus AH1N1) przyniosła 150–580 tys. zgonów.  W Polsce w 2009 liczba zachorowań na grypę A wyniosła 133 970, przy średniej dziennej zapadalności 44/100 000 mieszkańców. 

Pytania i odpowiedzi

1. Czy można zachorować na grypę typu A więcej niż raz w jednym sezonie?

Tak, jest to możliwe, choć nie zdarza się często. Grypę typu A mogą wywoływać różne podtypy i warianty wirusa, dlatego przechorowanie jednej infekcji nie zawsze daje pełną ochronę przed kolejną w tym samym sezonie. Ponowne objawy grypopodobne mogą też wynikać z zakażenia innym wirusem oddechowym.

2. Jak odróżnić grypę typu A od przeziębienia w pierwszych 24 godzinach?

Grypa typu A zwykle zaczyna się nagle. W ciągu kilku godzin mogą pojawić się wysoka gorączka, dreszcze, silne bóle mięśni i stawów, ból głowy, duże osłabienie oraz suchy kaszel. Przeziębienie częściej rozwija się stopniowo i zwykle dominuje w nim katar, ból gardła oraz łagodniejsze osłabienie. Pewne rozpoznanie wymaga jednak badania lekarskiego lub testu, np. szybkiego testu antygenowego (płytkowego).

3. Czy przy grypie typu A zawsze konieczne jest pozostanie w domu?

Tak, w czasie ostrej infekcji najlepiej pozostać w domu. Grypa typu A jest zakaźna, a odpoczynek zmniejsza ryzyko powikłań i ogranicza przenoszenie wirusa na inne osoby. Do codziennych aktywności warto wracać dopiero po ustąpieniu gorączki i wyraźnej poprawie samopoczucia.

4. Jakie czynniki zwiększają ryzyko ciężkiego przebiegu grypy typu A?

Ryzyko ciężkiego przebiegu jest większe u małych dzieci, osób starszych, kobiet w ciąży, pacjentów z chorobami przewlekłymi, np. serca, płuc, nerek, cukrzycą, otyłością, a także u osób z obniżoną odpornością. W tych grupach szybka konsultacja z lekarzem i właściwa farmakoterapia jest szczególnie ważna, ponieważ grypa może prowadzić m.in. do zapalenia płuc lub zaostrzenia chorób przewlekłych.

5. Czy można trenować lub uprawiać sport w trakcie grypy typu A?

Nie zaleca się treningów podczas grypy. Wysiłek w czasie gorączki, silnego osłabienia i bólu mięśni może pogorszyć stan zdrowia oraz zwiększyć ryzyko powikłań. Do aktywności fizycznej najlepiej wracać stopniowo, dopiero po pełnym ustąpieniu gorączki i wyraźnej poprawie samopoczucia.